ダイビング参加申込書(部外秘情報)

氏名(ふりがな)

ふりがな
性別 男性 女性
血液型
生年月日(年齢)
保護者の了解 ※未成年者のみ
郵便番号
ご住所
E-mail
電話番号 - -
携帯電話 - -
緊急連絡先 - -
氏名 続柄
ご宿泊先
ご来店手段

ダイビングコース  ファンダイビング   講習   体験ダイビング
※複数のサービスを希望の場合はそれぞれにチェックをお願いします。
ダイビング本数
Cカード所属団体
Cカードランク
CカードNO.
最終ダイビング
ダイビング参加開始予定日
参加予定時刻 時頃
飛行機到着便名  
到着時刻  時  分
御来店回数(半角数字)  回

※レンタル機材に関して
レンタルの有無
レンタルの機材  BCD   レギュレーター   マスク 
 フィン、ブーツ   足のサイズ  cm
 ウェットスーツ   身長  cm  体重  kg